Seu plano de saúde possui coparticipação, mas você gostaria de migrar para uma categoria superior e sem coparticipação?

Plano de saúde: quando é possível fazer upgrade para uma categoria superior sem nova carência?

Seu plano de saúde possui coparticipação, mas você gostaria de migrar para uma categoria superior e sem coparticipação? A resposta pode depender do que está previsto no contrato, das características do plano e das regras aplicáveis à migração.

Em determinadas situações, o beneficiário pode discutir judicialmente o direito de realizar um upgrade do plano de saúde, com a manutenção do vínculo contratual original, mediante o pagamento da mensalidade correspondente à categoria superior e sem a imposição de novas carências.

O que é o upgrade do plano de saúde?

O chamado upgrade consiste, em termos gerais, na migração do beneficiário para uma categoria superior dentro da estrutura contratual da operadora, normalmente com aumento da mensalidade e ampliação das condições de cobertura.

É o oposto do chamado downgrade, pelo qual o beneficiário passa para uma categoria inferior.

A discussão jurídica torna-se relevante quando a operadora trata o pedido de upgrade como se o consumidor estivesse tentando contratar um novo plano.

Em determinadas situações, porém, a pretensão pode ser justamente a de alterar a categoria de um contrato que já existe, mantendo-se o vínculo jurídico original.

Essa distinção pode fazer diferença, inclusive, em relação à exigência de novas carências.

A questão que se coloca é: estamos diante de uma nova contratação ou de uma simples alteração da categoria de um contrato já existente e o upgrade pode ser feito sem nova carência?

Esse é um dos principais pontos de interesse para quem pretende realizar a migração.

Se não existe rompimento da relação contratual, mas apenas alteração da categoria do plano, a imposição de uma nova carência pode ser questionada.

Por isso, antes de aceitar a informação de que será necessário cumprir novamente todos os períodos de carência, é importante verificar qual é exatamente a operação contratual que a operadora está propondo ou recusando.

O consumidor precisa pagar mais pela categoria superior?

Sim, para ter acesso a categoria superior ou equivalente deverá ser realizado o pagamento da respectiva contraprestação, de acordo com o valor praticado pela operadora.

Portanto, a discussão não é sobre obter gratuitamente uma cobertura maior.

É sobre saber se, preenchidos os requisitos jurídicos e contratuais, o consumidor pode pagar pelo plano superior sem precisar romper o contrato existente e iniciar uma nova relação contratual.

E quando o plano possui coparticipação?

A coparticipação é uma das questões que pode motivar o pedido de migração, justamente pensando em mitigar os custos financeiro do tratamento médico ou terapêutico em curso, a exemplo das terapias relacionados ao TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, que contempla múltiplas terapias e que podem gerar valores mensais e contínuos de alta expressão econômica.  

Quando procurar orientação jurídica?

Uma negativa administrativa não significa, por si só, que exista necessariamente um direito à migração.

Por outro lado, também não significa que a justificativa apresentada pela operadora seja necessariamente suficiente.

A análise jurídica pode ser especialmente importante quando:

• o contrato prevê diferentes categorias de plano;
• existe previsão de modalidade sem coparticipação;
• o consumidor já possui contrato ativo e pretende apenas alterar sua categoria;
• a operadora condiciona a migração à contratação de um novo plano;
• são exigidas novas carências;
• existe tratamento médico ou terapêutico contínuo;
• ou há divergência entre o que está previsto no contrato e a resposta apresentada pela operadora.

Nessas situações, a documentação deve ser analisada individualmente antes de se definir qual medida é juridicamente adequada.

Upgrade de plano de saúde: cada contrato precisa ser analisado individualmente

A principal conclusão é que não existe uma resposta única para todos os casos de upgrade de plano de saúde.

A possibilidade de migração sem novas carências dependerá, entre outros fatores, da estrutura contratual, da modalidade do plano, das regras regulatórias aplicáveis e da natureza da alteração pretendida.

Por isso, antes de aceitar uma negativa ou assinar um novo contrato com novas carências, vale a pena analisar cuidadosamente o contrato atual e a justificativa apresentada pela operadora.

Precisa analisar um caso de upgrade de plano de saúde?

Se você recebeu uma negativa da operadora para migrar para uma categoria superior, especialmente quando pretende reduzir ou eliminar a coparticipação, a primeira etapa é analisar a documentação do seu contrato.

Envie o contrato, a negativa da operadora e os demais documentos relacionados ao pedido para uma análise jurídica individualizada.

Cada situação possui características próprias, e a existência de decisões favoráveis em casos semelhantes não garante o mesmo resultado em outro processo. O ponto de partida é verificar o que efetivamente foi contratado e qual foi a justificativa utilizada pela operadora para negar a migração.